精索静脉曲张发病率在男性人群约占10%~15%,其中21%~41%的患者因不育而就诊,是男性精子质量异常的重要原因。精索静脉曲张的手术治疗方式自1949年Palomo首次报告以来,经多次改进,包括经腹股沟、经腹膜后的结扎手术,精索内静脉栓塞、精索静脉转流术等,从采用放大镜、显微镜下手术,一直到腹腔镜进行手术。精索内静脉结扎术作为一种基本的治疗方法,疗效确切,手术并发症较少见。目前国内无专门的文献对其并发症进行分析、研究、总结。本文以经腹股沟术式为例,涉及目前的几种改良术式,对精索内静脉曲张结扎手术的并发症及可能的原因进行综述。
1阴囊水肿和睾丸鞘膜积液
阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症,发生率在3%~40%之间。水肿在下列情况下更易发生:①双侧精索静脉曲张行结扎手术;②有腹股沟手术史的患者术后水肿也明显;③特意分离输精管可能提高水肿的发生率。严重的水肿将导致睾丸鞘膜积液。水肿发生可从术后即刻开始到术后12个月左右消失,也有维持12个月以上者;也有报道发生于术后6个月后,平均维持22个月,甚至手术后3年发生水肿[1],因而在术后1、3或6个月左右结束随访存在潜在水肿的可能。水肿一般不需要特殊处理能自然消退,消退时间从出现时起平均约12个月,少数患者需要穿刺抽液或者开放手术。
开放手术和微创手术(包括使用放大镜、显微镜和腹腔镜手术)相比,水肿发生率报道不一。不少研究认为腔镜手术的水肿发生率高[3],单中心的回顾性研究认为腹腔镜下Palomo术式水肿的发生率升高,但是其样本有限(41例)。欧洲多中心的小儿外科研究表明,在接受手术的278例(187例微创,91例开放手术)患儿中水肿发生率为12.2%,出现的时间从术后1周到44个月,平均24个月,水肿消退的时间平均12个月,约一半的儿童出现水肿后接受再处理,而开放手术和微创手术没有差异。然而多数文献认为微创手术和开放手术的水肿发生率存在差异,甚至改良的微创手术能使水肿发生率降低至零。笔者认为微创手术能降低手术后水肿的发生率,其原因可能与术后水肿的发生机制相关。
目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤,导致淋巴液外渗,局部水肿明显,而静脉已被结扎,回流受阻,严重者可发生睾丸鞘膜积液。进一步的研究[8]指出淋巴管每侧平均3.2(0~8)支,团块结扎时候可损伤这些淋巴管,显微镜下手术易于分离睾丸动脉和淋巴管,有利于降低阴囊水肿的发生率。因而不少学者对手术方式加以改进,或者在放大镜/显微镜下手术,避免将淋巴管结扎而减少或避免水肿的发生[8];或者在腹腔镜下行淋巴管分离[9]或术中用异泛舒兰等染料标记淋巴管,行淋巴管分离的精索静脉结扎术[6]等都取得了良好的效果,有效地降低了术后水肿的发生率。水肿对睾丸功能及精子质量的影响仍然不明确。
水肿可以引起睾丸鞘膜积液,也可以引起睾丸(实质)水肿。Kocvara等[7]研究手术后FSH和LH的变化,表明睾丸水肿能降低睾丸功能,推荐术中保护淋巴管,减少术后睾丸水肿,得到更好的男性学的结果。然而也有作者认为手术侧的睾丸水肿对术后精液参数和受孕率无影响,具体影响的情况有待于进一步的研究。
2血管损伤和睾丸萎缩
睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面。睾丸的血液供应主要来源于三个方面:精索内动脉(即睾丸动脉)、输精管动脉和提睾肌动脉,三者均有同名静脉伴行,后者构成精索静脉。Palomo手术往往同时结扎了精索内动、静脉,而在经腹股沟手术时能分离出精索动脉。Chan等统计术中误扎睾丸动脉的患者术后情况,发现:在2102例微创手术中确认单侧睾丸动脉无意被结扎者19例(0.9%),术后自然受孕率仅14%,远远低于文献报道的46%;19例中有1例(5%)睾丸萎缩;小睾丸其睾丸动脉被误扎的风险更高;而保护提睾肌动脉等有助于降低该类不良事件的发生率,推荐尽量保护睾丸动脉对睾丸的血供。
然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支,即使误扎了睾丸动脉,后两支足以提供睾丸足够的血供,不会有严重后果。Riccabona等比较了精索静脉结扎的4种手术方式:标准Palomo术式(经腹膜后团块结扎)、腹腔镜Palomo术式、经腹股沟手术(分离睾丸动脉)和改良Palomo术式(经腹股沟和腹膜后结扎动、静脉,并用蓝色染料标记淋巴管并分离)。经过平均52个月的随访未见睾丸萎缩,术后睾丸体积明显增大,也从侧面证明了这个观点。Grober等研究睾丸动脉保留患者的FSH、LH、睾丸体积、术后精液分析参数变化,认为术中保留睾丸动脉与术后精液分析参数无关联。